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L'assurance maladie obligatoire

Mis à jour le 11/12/2017

L'assurance maladie est obligatoire mais quelques questions méritent d'être soulevées. Qu’est-ce que l’assurance-maladie ? Comment est-elle financée ? A quels droits ouvre t’elle ?


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Historique : Plus de 60 ans d'assurance maladie

C'est à partir de 1945 que s'est mis en place un véritable système de protection généralisé à l'ensemble de la population. Le champ d'intervention de l'assurance maladie est vaste : de la maladie à la maternité, de l'invalidité à la vieillesse jusqu'au décès.

Le financement de l'assurance maladie

L'assurance maladie a connu depuis 65 ans de nombreuses transformations notamment en termes de financement.

Aujourd'hui, la principale ressource de l'assurance maladie provient des cotisations sociales prélevées sur les salaires. Il existe aussi un certain nombre d'autres taxes et cotisations qui constituent les sources de financement secondaires. Il s'agit principalement des taxes fiscales, de la contribution sociale généralisée (CSG), la contribution sociale de solidarité à la charge des entreprises, la contribution au remboursement de la dette sociale...

Le champ d'intervention de l'assurance maladie 

Parmi les frais que prend en charge l'assurance maladie on retrouve :

  • Les frais de médecine générale et spécialisée
  • Les frais de soins et de prothèses dentaires
  • Les frais pharmaceutiques
  • Les frais d'analyses et d'examens en laboratoire
  • Les frais d'hospitalisation et de traitements annexes
  • Les frais de vaccinations 
  • Les frais de maternité : examens pré et postnataux
  • Les frais d'invalidité en cas de réduction de sa capacité de travail
  • Les frais de décès

Par ailleurs, en cas de maladie nécessitant un arrêt provisoire de son activité décidé par le médecin, l'assurance maladie peut sous certaines conditions, accorder des indemnités journalières d'arrêt-maladie.

Redistribution de l'Assurance maladie

L'organisme de l'Assurance maladie a connu de profondes transformations et mutations. Aujourd'hui il existe des entités, appelées organismes ou caisses d'assurance maladie, qui sont chargées de reverser aux ayants droits une partie ou bien même la totalité des sommes avancées pour frais médicaux.

Des tarifs de base sont fixés par l'assurance maladie. Au-delà de ces tarifs, c'est la personne qui prend en charge les frais à payer.

Parmi une multitude de caisses d'assurance maladie, Il existe trois caisses nationales d'assurance maladie majeures dont l'affectation de chaque personne dépend de l'activité professionnelle qu'elle exerce:

  • Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)
  • Le régime agricole et la Caisse Centrale Mutualité Sociale Agricole (CCMSA)
  • Caisse du Régime Social des Indépendants (RSI)

Il est intéressant de noter qu'un assuré appartenant à une caisse maladie peut faire bénéficier des droits aux prestations en nature de l'assurance maladie et maternité de celle-ci aux personnes suivantes :

  • Conjoint, concubin, pacsé qui ne sera pas préalablement rattaché à une autre caisse d'Assurance maladie
  • Enfants à sa charge de moins de 20 ans
  • Personne à sa charge depuis au moins 12 mois consécutifs

L'assurance maladie et la couverture maladie universelle (CMU)

Depuis le 1er janvier 2000, le gouvernement a mis en place la couverture maladie universelle qui garantit à toute personne ayant une résidence stable et régulière en France le droit à l'assurance maladie. Elle offre aussi aux personnes les plus défavorisées une couverture complémentaire gratuite avec la possible dispense d'avance des frais pour se soigner.

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Cet article a été rédigé par le cabinet d'expertise comptable en ligne L-Expert-comptable.com. Notre spécialité : aider les entrepreneurs à se lancer et leur épargner la corvée d'une comptabilité.

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