Modèle gratuit : attestation d'accident du travail
Une attestation de salaire accident du travail doit être établie en cas d'arrêt de travail consécutif à un accident du travail.
Télécharger ce document (PDF)Vous pouvez télécharger ci-dessus le formulaire d'attestation de salaire accident du travail.
En principe, une attestation de salaire accident du travail doit être complétée dès lors qu'il existe un arrêt de travail que cet arrêt soit consécutif à un accident du travail, ou encore consécutif à une maladie professionnelle.
Il appartient à l'employeur de remplir l'attestation de salaire accident du travail et de l'envoyer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie dont relève le salarié.
L'attestation de salaire accident du travail permettra le versement des indemnités journalières au salarié par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
Rappel de la notice d'utilisation pour l'attestation d'accident du travail :
Il convient de remplir la zone relative aux salaires de référence comme suit :
- A : SALAIRE DE BASE ET ACCESSOIRES DU SALAIRE DE LA PERIODE DE REFERENCE. Le salaire de base correspond aux gains échus, au cours de la période de référence (qu'ils aient ou non été versés) y compris le cas échéant, le salaire maintenu pendant un ou des arrêts de travail survenus au cours de cette période.
- B : RAPPELS DE SALAIRE ET D'ACCESSOIRES DU SALAIRE - ACCESSOIRES DU SALAIRE VERSES AVEC UNE PERIODICITE DIFFERENTE DE CELLE DU SALAIRE DE BASE. Ils seront rapportés à une période immédiatement postérieure au mois civil au cours duquel ils ont été versés et d'une durée égale à la période au titre de laquelle ils ont été alloués.
- C : CAS OU LA PERIODE DE REFERENCE N'A PAS ETE ENTIEREMENT ACCOMPLIE LORS DE LA DECLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL. En raison d'un des motifs figurant dans la liste suivante maladie (MAL), longue maladie (MLD), accident du travail (AT), maternité (MAT), chômage total ou partiel (CHOM), fermeture de l'établissement (FERM), congés non payés autorisés (ABS AUT) ...
- D : CAS PARTICULIERS POUR L'ATTESTATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL. Salariés de moins de 18 ans : indiquez le salaire minimum applicable au salarié adulte de la même catégorie.
Apprentis ou stagiaires : indiquez le salaire minimum de la catégorie, de l'échelon ou de l'emploi qualifié dans lequel l'apprenti ou le stagiaire aurait normalement été classé à la fin de l'apprentissage ou du stage.
DEMANDE DE SUBROGATION DE L'EMPLOYEUR
En cas de maintien total ou partiel du salaire, l'employeur peut demander que les indemnités journalières dues à l'assuré lui soient versées directement dans la mesure où le salaire maintenu est d'un montant au moins égal auxdites indemnités pour la période considérée. Dans ce cas le salarié doit autoriser l'employeur à percevoir les indemnités, en complétant le cadre prévu à cet effet.